Dar malas noticias: De la M a la S

En el marco del Congreso Internacional de Comunicación para la Salud (Medellín, septiembre 29 a octubre 1° de 2010), la Dra. Lila Dupuy analizó las dificultades que enfrentan los profesionales de la salud en el momento de dar malas noticias a sus pacientes. Como punto de partida, la Dra. Dupuy describió las malas noticias como:

• Alteración drástica o negativa de la visión del paciente sobre su futuro
• Implica un choque entre las expectativas del paciente y la situación clínica real

Muchas de las dificultades que enfrenta el personal de salud en el momento de dar este tipo de noticias, tienen que ver con que se viven como un fracaso profesional, dado que "nos enseñaron a curar y no a enfrentar el efecto de no poder hacerlo". Adicionalmente, gran parte de la dificultad tiene que ver con que cuesta tolerar las posibles reacciones de los pacientes.  Este tipo de situaciones puede además, enfrentarlo con la posibilidad de su propia muerte y la de seres queridos (fallecidos o no), según la edad y el sexo del paciente.

Una de las propuestas de la Dra. Dupuy, consiste en reducir la distancia existente  entre el médico y el paciente, esa misma que en ocasiones es incluso reconocida como un  logro profesional. En sus palabras, la distancia abre el abismo entre el profesional y el paciente. Por ello, propone la fórmula Capacitación + Autoconocimiento + Atención centrada en el paciente= “Cercanía” óptima.

Para reducir el impacto de situaciones -que pueden convertirse incluso en traumáticas tanto para el  paciente como para el personal médico-,  la Dra. Dupuy propone desarrollar una serie de técnicas comunicacionales y características profesionales que combinen empatía, baja reactividad, escucha activa (silencio) y asertividad. Su propuesta se resume en el modelo EPICEE: Entorno, Percepción del paciente, Invitación, Conocimiento, Empatía y Estrategia.

1. E de Entorno - determinado por:

• Ambiente
• Privacidad
• Evitar interrupciones
• Tiempo disponible
• Hora del día
• Presencia de apoyo del paciente

2. P de Percepción del Paciente - para conocerla, es necesario saber:

• ¿Qué sabe?
• ¿Qué le han dicho?
• ¿Qué siente?
• ¿Cómo lo explica?
• ¿A qué lo atribuye?
• ¿Le preocupa?

En esta etapa es fundamental entender que:

• Identificar aquello que el paciente percibe tiene que ver con la dolencia.
• Saber no es sinónimo de comprender.
• No saber puede ser negación o de desinformación.
• Escucharlo va a permitir que conozcamos su lenguaje: las palabras que utiliza, las palabras que evita.
• Es una forma de conocer la emoción: · Y estar atentos a una discordancia entre el lenguaje verbal y no verbal.
• Preguntar por los modos previos de expresión de emociones nos dará una pauta de la forma en la que el paciente está viviendo lo que le sucede

Evaluar la percepción del paciente implica:

• Valorarlo como un ser con conocimientos y sabiduría
• Que estamos dispuestos a centrarnos en su saber
• Que vamos a co-construir un diagnóstico único

3. I de Invitar a conocer -  Significa determinar qué quiere saber y a qué ritmo. Implica:

• Pedir permiso
• Preguntar en términos de preferencia
• Baja reactividad
• Aceptación
• Autenticidad
• Unificar la fuente de información hacia el paciente
• Dar tiempo para que decida...

4. C de Conocimiento -  con este elemento se busca construir un espacio común en el que se compartan elementos como:

• El nombre de la enfermedad
• No establecer límites y plazos
• Manejo de la incertidumbre del qué y el cuándo
• La verdad soportable: ni la franqueza brusca ni el optimismo engañoso
• Aceptar ilusiones y esperanzas sin fomentarlas

El esquema dar la mano puede ayudar en este propósito:

• Dosificar: frases cortas
• Aguardar: hacer silencios
• Lenguaje Adecuado: vocabulario neutro
• Medir: bidireccionalidad
• Acompañar
• NO: cuando el paciente dice que no quiere saber o que no sabe:  no discutir; tener en cuenta que la desinformación facilita la negación; disminuir el ritmo; aceptar y estar alerta; pensar que puede deberse a una amnesia post información.

5. E de Empatía - consiste en:

• Identificar la emoción
• Ponerle nombre a la emoción
• Legitimar/comprender/normalizar ·
• Respetar
• Apoyar

6. E de Estrategia - una vez se ha enfrentado el momento de shock, es necesario:

• Resumir lo conversado
  
• Comprobar el entendimiento
  
• Formular un plan de trabajo y seguimiento
  
• Estar accesible
  

Prevención primaria

Aún no hay ninguna noticia para dar, pero se investigarán problemas de salud que pueden derivar en una mala noticia. Es aconsejable utilizar algunas de las siguientes estrategias:

• Enumerar los estudios y participar al paciente de los mismos, dando lugar a su opinión planteando las razones por las que se solicitarían y las implicaciones de los mismos
• Consentimiento informado
• Probabilidad pretest
• El día después: qué pasaría si tal diagnóstico fuera positivo.

Prevención secundaria

Llegaron los resultados y el diagnóstico es considerado como una mala noticia. Se sugiere el empleo de las estrategias ya nombradas.

Prevención terciaria

El impacto de la mala noticia fue peor por la forma en la que ésta fue dada y generó un daño mayor, una secuela. En este caso es necesario:

• Identificar el tipo de secuela:

• Generar un proceso de rehabilitación que incluya identificar un familiar aliado, procurar un componente del equipo de salud que pueda establecer una relación de confianza con el paciente, y focalizar en el alivio de los síntomas